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Veredicto: la compañía de seguros de salud tiene que cubrir los costos del tratamiento materno-infantil

Veredicto: la compañía de seguros de salud tiene que cubrir los costos del tratamiento materno-infantil


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Si una compañía de seguros de salud toma demasiado tiempo para decidir si solicita el reembolso de una cura para la madre y el niño, la solicitud se considera "aprobada nocionalmente". Si el servicio médico de las compañías de seguros de salud (MDK) se encarga de examinar la asunción de costos, la compañía de seguros de salud tiene solo cinco semanas para decidir sobre la solicitud, enfatizó el Tribunal Social del Estado (LSG) Renania del Norte-Westfalia en una decisión recientemente publicada del 27 de marzo de 2017 ( Ref.: L 1 KR 702/16). Para la asunción de costos no importa si el asegurado ya ha realizado los pagos anticipados de la medida, los jueces de Essen con referencia a las disposiciones legales y la jurisprudencia del Tribunal Social Federal (BSG) en Kassel.

Según la ley, las compañías de seguros de salud tienen que decidir sobre una solicitud de beneficios "rápidamente, a más tardar dentro de tres semanas". Si se requiere una opinión experta del MDK, el fondo de salud debe informar al solicitante de esto y el plazo se extiende a cinco semanas. Si el fondo no puede cumplir con estos plazos, también debe informar al asegurado.

En el caso que ahora se ha decidido, el 22 de junio de 2015, una madre solicitó a su fondo de seguro de salud una cura para madre e hijo. El fondo de salud informó a la mujer que había enviado la solicitud al MDK.

Al recibir el informe de MDK, la compañía de seguros de salud se negó a cubrir los costos de la medida el 3 de agosto de 2015 y, por lo tanto, solo después de más de cinco semanas. La mujer ya había recibido una cura de madre e hijo en los últimos cuatro años. Otra cura durante este tiempo solo es posible por razones médicas urgentes, que no están disponibles aquí, sin embargo, razonaron.

El LSG obligó al seguro de salud a pagar los costos. Porque la caja registradora no decidió la solicitud dentro de las cinco semanas prescritas aquí. Por lo tanto, esta solicitud se consideró aprobada ficticiamente.

La compañía de seguros de salud había argumentado sin éxito que la ficción de aprobación solo podía aplicarse a las solicitudes para las cuales los asegurados ya habían realizado pagos por adelantado. Este no fue el caso aquí con la madre.

Sin embargo, los jueces de Essen se refirieron a la jurisprudencia de la BSG. De la sentencia de los jueces sociales más importantes del 8 de marzo de 2016 (número de archivo: B 1 KR 25/15 R; informe de JurAgentur desde el día de la sentencia) está claro que la ficción de aprobación también se aplica si la persona asegurada aún no ha pagado por adelantado el beneficio es. De lo contrario, las personas pobres aseguradas que no tienen esta oportunidad financiera estarían en desventaja. fle / mwo / fle

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