Noticias

Las compañías de seguros de salud no pueden retirar beneficios ficticios

Las compañías de seguros de salud no pueden retirar beneficios ficticios



We are searching data for your request:

Forums and discussions:
Manuals and reference books:
Data from registers:
Wait the end of the search in all databases.
Upon completion, a link will appear to access the found materials.

BSG: los mal asegurados estarían en desventaja
Si las compañías de seguros de salud no toman una decisión sobre una solicitud de beneficios a su debido tiempo, esto se considera aprobado por la ley. Como decidió el Tribunal Social Federal (BSG) en Kassel el martes 7 de noviembre de 2017, las compañías de seguros de salud no pueden simplemente retirar dicha "aprobación ficticia" más tarde (número de archivo: B 1 KR 15/17 R y B 1 KR 24/17 R) Esto contradice los requisitos legales y también perjudicaría a los asegurados desfavorecidos.

Específicamente, el BSG otorgó dos asegurados a las cirugías Knappschafts-Krankenkasse para la abdominoplastia. En un caso, el paciente y en el otro, el médico solicitó el reembolso.

Según la ley, las compañías de seguros de salud tienen que decidir sobre una solicitud de beneficios "rápidamente, a más tardar dentro de tres semanas". Si se requiere una opinión del Servicio Médico de los Fondos de Seguro de Salud (MDK), el fondo de seguro de salud debe informar al solicitante de esto y el plazo se extiende a cinco semanas. Hay plazos más largos para los tratamientos dentales. Si el fondo no puede cumplir con estos plazos, también debe informar al asegurado. "Si no se da ninguna razón, el beneficio se considera aprobado después de la fecha límite", dice el Código de Seguridad Social.

Ya el 8 de marzo de 2016, el BSG había decidido que esto también se aplica a los beneficios a los que las personas aseguradas no tendrían derecho si la decisión se hubiera tomado a tiempo, con la excepción de las solicitudes de que la persona asegurada está claramente fuera de la obligación de pago de las aseguradoras de salud (ref .: B 1 KR 25/15 R, informe JurAgentur del día del juicio).

En los nuevos casos, la compañía de seguros de salud había rechazado las solicitudes tarde. Sin embargo, antes de que la asegurada descansara en la mesa de operaciones, retiró los permisos ficticios.

Pero eso no está permitido, juzgó el BSG. Según la ley, el retiro de una decisión favorable solo se permite si es ilegal. Una aprobación ficticia es creada por ley; Por lo tanto, no puede ser ilegal desde el principio.

Además, se preferiría a los asegurados ricos, enfatizaron aún más los jueces de Kassel. Porque podrían hacer pagos por adelantado y que el tratamiento se llevara a cabo inmediatamente después de la fecha límite. Podrían ser reembolsados ​​más tarde. Esto no es posible para las personas pobres aseguradas. Por lo tanto, estaría mucho más expuesto al riesgo de un retiro.

El BSG no tenía que decidir si podía haber excepciones a la obligación de tales permisos ficticios. Las excepciones a esto serían concebibles en caso de abuso o si se sabe que el tratamiento plantea riesgos para la salud en casos individuales.

Al margen de la negociación, los representantes de efectivo dejaron en claro que consideraban que los plazos eran muy ajustados, especialmente si los solicitantes no presentaban de inmediato todos los documentos necesarios. Por lo tanto, las personas aseguradas deben esperar cada vez más que las compañías de seguros de salud rechacen una solicitud en lugar de aceptar una fecha límite perdida.

La jurisprudencia BSG no se aplica a los beneficios de rehabilitación porque hay una regulación legal especial aquí, y tampoco para los beneficios en efectivo, como los beneficios por enfermedad. De lo contrario, se aplica a todos los beneficios en especie provistos por el seguro de salud legal para el cual se requiere una solicitud. mwo / fle

Autor y fuente de información



Vídeo: El enjuague entre AFP y compañías de seguros (Agosto 2022).